沧州市医疗保障“十四五”规划

 

前  言

 “十四五”时期，是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。

二十年来，沧州医保紧密围绕全市重点中心工作，在制度整合、待遇提高、基金监管、医药服务、区域合作、异地就医、集中采购、脱贫攻坚、疫情防控和信息化建设十个方面持续发力，适应全市经济社会高质量发展，不断提升服务质量、提高服务能力和水平。在此基础上，科学编制沧州市医疗保障第一部五年规划，确定“十四五”时期医保工作指导思想、主要原则和发展目标，更好地服从服务“现代化经济强市，美丽沧州”建设，意义重大。

《沧州市医疗保障“十四五”规划》编制，主要依托《“十四五”全民医疗保障规划》《河北省医疗保障“十四五”规划》和《沧州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，规划纵深推动医疗保障制度、体系和机制，实现“三个完善”；平行推进扎实做好全民参保、经办服务、待遇保障、基金监管、联动改革和重大战略落实“六项工作”；巩固搭建法治和信息化“双层支撑”，构建我市“十四五”时

 

 

 

期，医疗保障事业“三纵、六横、双层”的立体发展快车道。简称“362”工程。未来五年，规划继续保持待遇稳步提高、基金平稳运行、经办服务优化、医改协同推进的发展态势，是沧州医保适应新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，实现更高层次、更高水平、全面发展的行动纲领。

规划期，2021年至2025年。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

目  录

 

一、规划编制基础与发展环境

（一）“十四五”规划编制基础…………………………………1

（二）“十四五”沧州医疗保障事业发展环境…………………3

二、规划编制总体要求

（一）指导思想…………………………………………………4

（二）主要原则…………………………………………………5

（三）发展目标…………………………………………………6

三、完善医疗保障体系建设

（一）构建多层次的医疗保障体系……………………………9

（二）健全医保基金监管责任体系……………………………9

（三）建设医保基金监管信用体系……………………………9

（四）提升医保经办服务体系…………………………………10

（五）完善医保法律法规体系…………………………………11

四、完善医疗保障制度建设

（一）健全基本医疗保险制度…………………………………11

（二）落实重特大疾病保障制度………………………………11

（三）规范统一医疗救助制度…………………………………12

五、完善医疗保障机制建设

 

（一）全面优化参保缴费服务机制……………………………12

（二）建立药品耗材价格预警机制……………………………13

（三）持续健全医药协商谈判机制……………………………13

（四）深入强化重大疫情保障机制……………………………13

六、做好医保全民参保工作

（一）深入实施全民参保计划…………………………………14

（二）全面提升人员参保质量…………………………………14 

（三）严格落实属地参保责任…………………………………15

七、做好经办管理服务工作

（一）提高医保经办服务质量…………………………………15

（二）优化医保业务经办流程…………………………………16 

（三）提升基金预算管理水平…………………………………16

（四）创新医保协议管理方式…………………………………17

八、做好医疗待遇保障工作

（一）合理调整住院报销比例…………………………………18

（二）全面强化医保目录管理…………………………………19 

（三）公平统一基本医保待遇…………………………………19 

（四）加快推进跨省直接结算…………………………………19

九、做好基金监督管理工作

（一）长期保持打击欺诈骗保高压态势………………………20

 

 

（二）全面加强医保基金使用监督管理………………………21 

（三）提升智能监控和大数据分析能力………………………21

（四）充分发挥投诉举报奖励监督作用………………………22 

（五）推进实施综合监管和社会监督…………………………22

十、做好“四医联动”改革工作

（一）改革医保支付方式………………………………………23

（二）提高医保统筹层次………………………………………24 

（三）完善集中带量采购………………………………………24

（四）优化医疗服务价格………………………………………25

（五）推进集中采购联动………………………………………25

（六）支持商业健康保险………………………………………25

十一、做好重大战略落实工作

（一）积极落实服务京津冀一体化……………………………26

（二）全面对接乡村振兴战略实施……………………………26 

十二、巩固医保信息化建设支撑

（一）积极推动国家统一医疗保障信息平台落地应用………27

（二）全面提升医保数据综合治理能力………………………27 

（三）全力保障医保信息系统数据安全………………………28

（四）深入推进医保电子凭证广泛应用………………………28

十三、巩固医疗保障法治引领支撑

 

 

（一）强化规范性文件和清单管理………………………29

（二）全面规范医保行政执法行为………………………29

（三）深入开展医疗保障普法宣传………………………30 

十四、规划落实保障措施

（一）坚持党的领导……………………………………………30

（二）加强督导落实……………………………………………31

（三）强化舆论宣传……………………………………………31

 

 

一、规划编制基础与发展环境

（一）“十四五”规划编制基础

沧州医疗保障事业，在“十三五”时期得到了长足发展。全市医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，“以人民为中心”统筹推进医疗保障各项工作，完善医疗保障制度、提升保障能力，确保基金安全平稳运行。特别是机构改革以来，全市医疗保障系统在市委、市政府的正确领导下，持续推动医疗保障制度改革和医保精细化管理；坚持医疗保障“五个角色”的职能定位，决战决胜脱贫攻坚、打赢疫情防控阻击战。医疗保障事业发展实现“十个持续”。

1.医疗保障制度持续整合。2016年，我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度开始合并实施，自2017年1月1日起，正式执行统一的城乡居民基本医疗保险征缴和待遇政策；之后，实现市级统筹。我市与全省统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，正式建立。

2.医保待遇水平持续提高。生育保险和职工基本医疗保险合并实施与重特大疾病医疗救助的全面施行，推动我市医疗保障待遇水平稳步提升。省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，为未来一个时期加快推进覆盖全民的高质量医疗保障制度体系建设，指明了方向。

3.基金监管高压持续强化。按照医保基金监管工作的统一要求，建立市、县两级医疗保障基金监管工作联席会议制度，细化我市落实省政府《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》和《医疗保障基金监管办法》的具体举措，持续组织打击欺诈骗保专项治理、常态化开展飞行检查工作，“清零”存量问题，有力地维护了医保基金安全。全市，累计解除服务协议、暂停医保服务463家，通报、公开曝光违法违规案件316起，追回医保基金1.2亿元。

4.看病就医负担持续减轻。综合运用医保基金总额控制、按病种付费、医疗服务价格动态调整和“互联网+”医疗服务医保支付政策制定等多项政策措施，深度推动医保支付方式改革向纵深发展，减轻群众看病就医负担。

5.与京津跨区域合作持续深化。在已将北京和天津共计30家医疗机构纳入我市医保定点的基础上，把我市的沧州市中心医院和河北省沧州中西医结合医院（东院区）2家定点医疗机构纳入天津医保定点。

6.异地就医流程持续优化。全面实现跨省异地就医住院费用直接结算，在全国率先实现网上即时备案，京津冀异地就医普通门诊费用直接结算试点稳步实施，覆盖范围逐步扩大。同时，利用地缘优势积极主动服务雄安新区建设。

7.药品、耗材价格持续降低。及时跟进药品与医用耗材集中带量采购、联盟采购，落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药集中带量采购，进一步降低了中选药品、医用耗材的价格。

8.医保脱贫攻坚持续发力。对农村建档立卡贫困人口，实行“基本医保+大病保险+医疗救助”三重综合保障，动态实现参保全覆盖。随时来，随时受理、认定慢性病，通过“一站式”直接结算，真正实现贫困人口的“基本医疗保障”。

9.医保信息化水平持续提升。国家统一医疗保障信息系统平台，平稳上线运行。全市定点医药机构HIS系统完成升级改造任务，参保缴费、待遇报销和就医购药等各类业务场景运转正常。

10.疫情防控举措持续到位。2020年疫情期间，医保基金第一时间拨付6000多万元专项资金到全市31家有收治任务的定点医疗机构，做到“两个确保”；同时，为全市8000多家企业减、免医保费，超过3亿元，有力地助推沧州经济尽快摆脱疫情影响。通过延期征缴、网上办理和增加带药量等多项举措，保障疫情期间经办服务不间断。将住院患者核酸检测费用纳入医保支付。

（二）“十四五”沧州医疗保障事业发展环境  

1.以习近平同志为核心的党中央的集中统一领导。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保工作，于2020年2月出台了《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》。习近平同志对医疗保障工作多次作出重要指示批示，为新发展阶段开展医疗保障工作奠定了最根本的政治基础。

2.市委、市政府和全市参保群众的积极支持。经市委、市政府批准，2018年12月沧州市医疗保障局正式挂牌成立。之后，各县（市、区）医疗保障部门先后成立。经过3年时间的运转建设，协调统一、管理顺畅、运行高效的医疗保障管理体制构建完成，政策制定的全局性、系统性和落实过程中的协调力、执行力全面提升。

3.全省医疗保障系统完善的制度规范体系支撑。《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《推进医保基金监管制度体系改革的实施意见》，搭建起了医疗保障事业发展和基金监管改革的“四梁八柱”，为新发展阶段医疗保障事业高质量发展提供了有力的制度基础。

4.沧州医保事业20年改革发展的实践引领。2001年，我市对中华人民共和国成立后实行的、由财政资金负担的公费医疗和劳动医疗制度进行改革，开始实行社会、单位和个人共同参与、共担责任的社会医疗保险制度。至今，已经20年。医疗保障制度经历了从无到有、从小到大的发展过程，得到了人民群众的日益关注和各级党委政府的聚焦、支持。截至目前，全市基本医疗保险参保群众超过680万。医保参保覆盖面持续扩大，待遇保障水平稳步提高，群众对医保制度的认同感和满意度不断提升。

“十四五”时期，我市医疗保障事业发展也面临着经济转型升级、疾病谱慢病化、制度碎片化、就业新形态和科技进步推动看病就医成本增加等，一系列须要在发展过程中不断调整适应的环境因素。

二、规划编制总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府部署要求，坚持“以人民为中心”，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入服务新发展格局，深入实施健康中国·沧州行动，深化“四医联动”改革，推动京津冀医疗保障协同发展，提升基本公共服务能力水平，加快建成覆盖全民、城乡统筹、公平统一、更可持续的多层次医疗保障体系，着力打造公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，为建设现代化经济强市、美丽沧州作出积极贡献。

（二）主要原则

1.强化党的全面集中统一领导。坚持在党的领导下开展医保工作，自觉围绕全市重点中心任务谋划推动医疗保障事业高水平、高质量发展，办人民群众满意的医保。

2.树立“以人为本”的发展理念。继续关注、不断维护和发展人民群众的生命权、健康权，优先保障人民健康，确保人人享有公平、可靠、充分、高质量的基本医疗保障服务。

3.坚持公平适度可持续的发展思路。科学合理制定待遇保障范围和标准，不脱离实际、不超越阶段，不吊高群众胃口，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上，防止保障不足和过度保障，防范和化解基金运行风险，确保制度更可持续。

4.明确整体协同高效的发展指向。坚持用发展的眼光看待医保工作、用发展的思路解决医保实际问题，正确认识医疗保障工作的客观规律，通过医保治理体系和治理能力现代化，破除限制医疗保障事业系统、整体、协同、高质量发展的体制机制障碍。

5.落实共建共治共享的发展举措。统筹兼顾国家、患者、医院、医生四方利益，加强医保、医疗、医药、医价政策制度的有机衔接，推动形成共建共治共享的医保治理新格局，让新发展理念贯穿医疗保障事业发展的全过程。

（三）发展目标

1.继续稳步提高待遇保障水平。结合经济发展水平科学调整保障范围和标准，稳步有序提高实际报销比例和门诊慢性病、特殊疾病保障水平。坚持脱贫不脱政策，建章立制，有效避免建档立卡贫困人口因病致贫、返贫。

2.继续强化基金运行安全保障。扩大医保基金规模，均衡政府、用人单位、参保人等各方筹资责任，提升用人单位和个人参保缴费的社会责任意识，适应人员就业新业态完善参保缴费服务；强化医保基金管理，全面实施预算绩效管理，完善监管制度体系；做实基本医保市级统筹，按照省医保局部署要求稳步推进省级统筹。

3.继续完善医保经办服务体系。协调推进传统服务模式与信息化服务手段共同发展，规范经办服务标准，建立覆盖全市的医疗保障公共服务体系，实现医保政务服务事项网上办理全覆盖。通过部署实施全国统一的医保信息平台和推广应用医保电子凭证，全面提升医保管理服务数字化、智能化水平，提高群众满意度。

4.继续提升“四医联动”协同能力。进一步完善以市场为主导的医药服务价格机制和集中采购机制，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好地发挥医保基金战略性购买作用，健全医疗服务价格动态调整机制，配合医保协议管理和多元复合式的医保支付方式，使医保支付机制更加管用、高效。

到2035年，建立起我市多层次成熟高效的医疗保障体系，基本医疗保险筹资机制更加合理，待遇保障更加公平适度，医药价格形成机制更加科学合理，“四医联动”改革和协同治理更加高效，支付效率显著提升。按照省医保局部署要求，建成全省统一的医疗保障经办服务体系，基本实现医保治理体系和治理能力的现代化。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“十四五”时期沧州市医疗保障事业发展主要指标

序号	主要指标	2020年	2025年	指标 属性
1	基本医疗保险参保率	95.83%	稳定在95%以上	约束性
2	基本医疗保险（含生育保险）基金收入	92.72亿元	收入规模与经济社会发展水平更加适应	预期性
3	基本医疗保险（含生育保险）基金支出	79.65亿元	支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应	预期性
4	职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例	84%左右	85%左右	预期性
5	城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例	64%左右	70%左右	预期性
6	重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例	70%	保持稳定	预期性
7	实行按疾病诊断相关分组或区域点数法总额预算和按病种分值付费以及按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例	--	70%	预期性
8	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例	90%左右	90%	预期性
9	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例	--	80%	预期性
10	药品集中带量采购品种	132个	500个以上	预期性
11	高值医用耗材集中带量采购品种	2类	10类以上	预期性
12	住院费用跨省直接结算率	69%	75%以上	预期性
13	医疗保障政务服务事项线上可办率	100% （除必须到现场办理项目外）	100% （所有医疗保障政务服务项目）	预期性
14	医疗保障政务服务事项窗口可办率	100%	保持稳定	约束性

三、完善医疗保障体系建设

（一）构建多层次的医疗保障体系

完善以基本医疗保险为主体、大病保险等补充医疗保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险共同发展的多层次保险体系，做好基本医保、大病保险、医疗救助、临时救助等制度衔接。支持各级工会和基层工会组织开展职工医疗互助保障，逐步提高专业化程度。引导企业、慈善组织和爱心人士开展医疗慈善。鼓励保险公司为用人单位和个人家庭提供团体健康保险和个人健康保险服务，发展医疗执业责任保险。按照省医保局统一部署，适时探索开展长期护理保险试点工作。

（二）健全医保基金监管责任体系

建立完善医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动和重大案件查处等工作。推进行业自律和医疗机构自我管理，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定、落实自律公约，促进行业规范和自我约束，压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，建立健全医保服务内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，严格贯彻执行《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》要求，压实地方政府属地责任，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实部门协同监管责任，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

（三）建设医保基金监管信用体系

建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构、参保单位和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构和医保医师的考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立定点医药机构信息报告制度，每年真实完整地向医疗保障部门报告药品医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况和财务状况等信息。

（四）提升医保经办服务体系

建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。根据参保人数、服务量、服务半径等，合理配置经办人员，建设与医疗保障服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，保证医疗保障公共服务机构正常运行。鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务，明确政府购买医保服务项目清单。通过政府购买服务等方式，加强基层医保经办服务办理，大力推进服务下沉，构建县级有经办服务大厅、乡镇（街道）有经办服务窗口、行政村（社区）有服务人员的线下经办服务体系。加强医疗保障公共服务平台标准化、规范化建设，推动建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。

（五）完善医保法律法规体系

严格规范性文件管理，全面落实规范性文件合法性审查和公平竞争审查制度，定期对规范性文件进行清理和评估。着力构建与国家医疗保障法律体系衔接配套的地方特色医疗保障规范性文件管理体系，充分发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领、支撑作用。系统梳理医疗保障领域规范性文件，加快形成与新发展阶段相适应，符合沧州医疗保障实际的新的规范性文件体系。

四、完善医疗保障制度建设

（一）健全基本医疗保险制度

单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险，除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。按照国家和省医保局部署，完善生育保险生育医疗费用支付和生育津贴制度。灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

（二）落实重特大疾病保障制度

完善大病保险筹资机制，落实执行全省统一的大病保险筹资标准和大病保险起付线，逐步规范住院保障范围，提高大病保险报销水平，政策范围内支付比例保持在60%以上，鼓励有条件的县（市、区）探索全面取消大病保险封顶线。

（三）规范统一医疗救助制度

强化医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难救助对象政策范围内自付费用比例。加大财政对医疗救助投入力度，发挥社会捐助等筹资渠道补充作用，拓宽医疗救助筹资渠道，建立医疗救助筹资增长动态调整机制。建立跨部门、多层次、信息共享的救助对象及时精准识别机制，完善统一规范的医疗救助制度，综合救助对象需求和医疗救助基金承受能力，合理界定救助对象范围，科学确定救助标准，为城乡困难群众提供公平公正、公开透明的医疗救助。

专题1  重特大疾病保障工程

1.建立救助对象及时精准识别机制。加强医保与民政、乡村振兴等部门的协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。 2.建立防范因病返贫致贫长效机制。做好因病返贫致贫风险监测、建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。 3.科学设定定额参保资助标准，明确救助范围，健全门诊救助，合理确定住院救助起付标准、救助比例，完善重特大疾病医疗救助政策。

 

五、完善医疗保障机制建设

（一）全面优化参保缴费服务机制

持续深化医疗保险费征缴管理体制改革，加强与税务部门的业务协同，根据省医保局信息化工作计划，利用全省统一信息共享平台，实现数据稳定交互。建立健全医保缴费征收管理工作流程，按照国家总体部署，积极推进税务部门受理用人单位自主申报、缴纳医保费业务。建立税务部门、合作银行、医保经办机构联动工作机制，兼顾传统与现代缴费方式，满足不同群体需求差异，通过实体、网上、掌上、自助等多渠道缴费方式，提升参保缴费的便利性。

（二）建立药品耗材价格预警机制

完善药品、医用耗材供应保障机制，健全短缺药品监测预警机制，落实短缺药品直接挂网采购政策，做好保供稳价工作。全面落实医药价格和招采信用评价制度，依法依规实行守信激励和失信惩戒，促进经营者和医疗机构强化价格管理，依托省级药品器械集中采购平台，建立药品和医用耗材价格供应异常变动监测预警机制，对价格涨幅或频次异常，区域之间或流通环节加价明显超出合理水平，配送不到位，不同医疗机构之间采购药品、医用耗材价格差异较大等情况，加强常态化监管。

（三）持续健全医药协商谈判机制

全面落实医保基金结余留用政策，充分调动各方积极性。健全医保预付周转金制度，减轻医疗机构垫资压力，支持医疗机构发展。健全医疗保障经办机构与医药机构之间的协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，更好地发挥医保战略性购买作用。

（四）深入强化重大疫情保障机制

医保经办机构在突发疫情等紧急情况时，及时足额支付医保费用，对收治患者较多的医保定点医疗机构，医保经办机构预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。完善突发疫情等情况下的基本医疗保险目录和医疗服务价格应急调整机制。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

六、做好医保全民参保工作

（一）深入实施全民参保计划

建立与公安、民政、税务、人力资源社会保障、卫生健康、教育、乡村振兴、残联等部门的信息共享交换机制，加强数据比对，精准掌握新生儿、幼儿、在校学生等城乡居民以及低保对象、特困人员、孤儿、丧失劳动能力残疾人等困难群众参保情况，有针对性地做好参保缴费工作。进一步加大政策宣传力度，提升全民参保意识，强化企业依法依规为职工参保缴费的法律意识和社会责任意识，加强与税务部门数据共享，加大联合执法力度，实现企业职工全员参保。适应新业态发展，完善新就业形态灵活就业人员参保缴费方式，做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，精准施策，不断扩大基本医疗保险覆盖范围。

（二）全面提升人员参保质量

充分运用覆盖全省的全民参保数据库，实时核对市内新增参保人员基础信息，引导职工在就业地参保，居民在常住地参保，鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险，努力提升城乡居民特别是农村居民参保质量，巩固提高参保覆盖率。做好跨制度参保待遇衔接，有序开展重复参保清理工作。

（三）严格落实属地参保责任

强化城乡居民参保缴费，压实县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）参保征缴责任。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。强化基本医疗保险基金征缴，坚持权利与义务相统一的原则，均衡政府、用人单位和个人三方筹资责任，稳步提升筹资水平。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数核定，合理确定费率，实行动态调整。

专题2  基本医疗保险精准扩面工程

1.建立多部门间信息共享和比对机制，精准确定未参保群体，坚持分类施策，确保基本医疗保险参保全覆盖。充分运用覆盖全省的全民参保数据库，实时核对市内新增参保人员基础信息，提升参保质量。 2.充分发挥参保缴费监测系统功能，压实政府参保征缴责任，做好城乡居民参保缴费工作。充分利用参保缴费统计系统实时监控全市参保缴费情况，联合税务部门通过开展实地调研督导、印发通报等方式指导各县（市、区）开展城乡居民基本医保参保缴费工作，实现应保尽保。 3.加强与税务、人力资源社会保障等部门信息共享，加大联合执法力度，实现企业职工全员参保。会同税务部门印发已纳税未参保企业名单，指导各县（市、区）通过医保、税务等部门联合执法，推动用人单位依法依规为劳动就业人员参加职工医保。

七、做好经办管理服务工作

（一）提高医保经办服务质量

强化医保经办服务机构内控管理，全面落实一次性告知和首问责任制，深入实施“好差评”制度。坚持传统服务方式和信息化手段相结合，统筹兼顾特殊群体经办服务需求，采取多种形式为参保群众提供全方位优质服务，提高经办服务的适老化水平。持续深化医疗保障系统行风建设，提升窗口单位工作人员服务能力。推进医保经办服务管理与当地政务服务、网上服务平台衔接，加快推进服务事项“一网通办”，实现医保经办服务网络化、智能化、便捷化，提高运行效率和服务质量。

（二）优化医保业务经办流程

压简提交材料,能通过数据核验、部门间共享获取的,不再要求提供申请材料,全面实现“最多跑一次”。进一步优化异地就医直接结算服务，深入推进普通门诊费用异地就医直接结算试点工作，探索开展门诊慢性病、特殊病医疗费用直接结算，扩大异地就医门诊直接结算试点范围，推进依托国家医保服务平台自助开通异地就医直接结算服务试点工作。持续深化“放管服”改革,全面落实《河北省医疗保障经办政务服务事项清单》，通过数据共享、业务协同等手段，优化医保政务服务事项办理流程,缩减承诺办理时限,增加即办事项数量。

（三）提升基金预算管理水平

建立健全医保基金预算绩效管理全过程机制，全面实施基金绩效评价，促进基金管理提质增效，提高医疗保障基金运行水平。加强基金中长期精算和基金运行监测分析，健全基本医疗保障基金运行风险报告和预警机制，积极开展医保待遇调整和政策改革基金风险评估，有效防范、及时妥善化解基金运行风险。科学规范编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行

监督。

（四）创新医保协议管理方式

完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。推行医保协议网上签约，探索符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。完善医保定点医药机构协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将技术好、服务优、价格低且布局合理作为医药机构纳入医保定点的基本条件。支持“互联网+”医疗等新服务模式发展，对定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同、且执行相应公立医疗机构收费价格的，完成备案程序后，纳入医保支付范围，按规定支付。

 

 

 

 

 

 

 

专题3  医疗保障经办服务提质增效工程

1.建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，做实市、县两级经办机构，巩固提高经办服务能力。通过购买服务等方式，在乡镇（街道）设立医保专职岗位。依托基层社保所、村卫生室等力量，配备自助设备，逐步实现村级经办服务全覆盖。 2.推动“互联网+”在医保政务服务领域运用，实现医保政务服务事项全流程网上办理。 3.开展全市医疗保障经办机构规范化建设，打造县级医保经办服务示范窗口和基层医保服务示范点，推动医保经办服务下沉。

专题4  两定机构协议管理能力提升工程

1.按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”的基本条件，严格标准、严密评审、科学评估、积极谈判，做好定点纳入工作，以群众医疗需求侧的提档升级，倒逼医药机构供给侧的提质增效。 2.加强医疗保障定点医药机构协议管理工作，完善协议管理内容，健全退出机制，强化对两定机构的协议履行、医疗质量、诊疗规范的绩效考核，将考核结果与年终清算、质量保证金、信用等级评定等挂钩，有序做好续签、终止和退出工作。 3.探索推行定点医药机构协议网上签署工作，提升定点管理的公正性、便利性。

 

八、做好医疗待遇保障工作

（一）合理调整住院报销比例

落实不同等级医疗机构差异化报销要求，鼓励患者基层首诊，对常见病、多发病、慢性病，医保报销比例向基层医疗机构倾斜。基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例，原则上不低于90%。城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差，分别不低于10%和3%。二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差，分别不低于15%和5%。

（二）全面强化医保目录管理

根据医保基金承受能力，规范医保医疗服务项目、医用耗材目录，将临床价值高、经济性评价优良的医疗服务项目和医用耗材按程序纳入医保支付范围。支持中医药发展，将符合条件的中医医疗服务项目和医院制剂按程序纳入基本医疗保险支付范围。完善医保目录动态调整机制，严格执行国家医保药品目录，各县（市、区）不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围，2021年将我省原调增的乙类药品全部调出，确保到2022年与国家基本医保用药范围基本统一。

（三）公平统一基本医保待遇

持续巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范门诊慢性病、特殊病保障范围。稳步提高住院待遇水平，到2025年底，职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例，保持在85%和70%左右。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，实施公平适度保障。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，逐步提高门诊统筹待遇水平。规范补充医疗保险。

（四）加快推进跨省直接结算

在实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算的基础上，探索开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等部分门诊慢特病跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作，进一步提升参保群众的幸福感、获得感。逐步扩大试点医疗机构范围和门诊结算范围，为参保人员提供优质、高效、便捷的费用直接结算服务。

专题5  职工基本医疗保险门诊共济工程

1.建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。明确门诊统筹起付标准、最高支付限额和政策范围内支付比例，待遇支付适当向退休人员倾斜。 2.改革个人账户。改革职工医保个人账户计入办法，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准和方法。严格个人账户使用管理，明确个人账户资金支出范围。 3.加强门诊医疗费用监督管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。建立个人账户全流程动态管理机制。 4.完善适合门诊就医特点的付费机制。在省医保局的指导下，积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术和符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

 

九、做好基金监督管理工作

（一）长期保持打击欺诈骗保高压态势

健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，依法依规加强行政处罚力度，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。将打击欺诈骗保维护基金安全作为医疗保障部门的首要任务，纳入防范化解重大风险重要内容，综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人。将欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单。健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，通过政府购买服务加强基金监管力量，保障必需的人员、设备和相关设施。对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，移交卫生健康、药品监管等相关部门依法处罚，提升惩处威慑力。

（二）全面加强医保基金使用监督管理

理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，规范医保经办业务，落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核责任。推行“双随机、一公开”监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全基金监管执法机制，依法查处医疗保障领域违法违规行为，规范执法程序、权限和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。加强医保经办机构内控建设，健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制。健全医保基金内部审计制度，定期对经办机构内控风险进行评估，每年制定审计检查任务，采取下查一级或交叉互查方式开展内控审计检查。创新监管方式，建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性和效益性。

（三）提升智能监控和大数据分析能力

完善医保对医疗服务行为的监控机制，推进与定点医药机构HIS系统、药品医用耗材进销存系统动态对接，将监管对象从医疗机构延伸到医务人员，加强对医疗行为过程的监控，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。完善智能监控规则，提升智能监控效能。规范异地就医就医地管理，推动建立异地就医费用协查机制，推进异地就医、购药门诊即时直接结算，结算数据全部上线接入智能监控系统。加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在我市的落地实施，推进大数据技术与视频监控、生物特征识别等应用，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

（四）充分发挥投诉举报奖励监督作用

坚持精神奖励与物质奖励相结合，激励群众和社会各方积极参与监督，依照相关规定对符合条件的举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，明确奖励的决定、标准、审批、发放程序。鼓励实名举报，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，做到凡信必核、有案必查、严查快办。向社会公开举报电话、邮箱、APP等投诉举报渠道，打造来信、来访、来电、网络一体化的举报平台。

（五）推进实施综合监管和社会监督

鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果和典型案件，实现政府监管与社会监督、舆论监督的良性互动。建立健全医疗保障信息披露制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药总费用、次（人）均费用、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。适应医保监管特点，建立健全多部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。

专题6  医保基金常态化、制度化、精细化管理工程

1.扎实组织飞行检查。采取下查一级模式，市级重点检查二级医疗机构并对各县（市、区）全覆盖；县级重点检查一级及以下医疗机构，并对辖区内医疗机构全覆盖。配合省医保局做好全市三级医疗机构的检查工作。 2.强力推进存量问题动态清零。压实地方政府属地责任，卫健部门行业主管责任，医疗机构、医务人员主体责任和医保部门监管责任，对发现的问题实现动态清零。 3.提升智能监控能力。实现智能监控疑点交互、异常指标提醒、定点医药机构自查、经办机构稽查审核、飞行检查和查处通报常态化，加强智能监控应用，精细分析监管过程和结果。

十、做好“四医联动”改革工作

（一）改革医保支付方式

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组或区域点数法总额预算和按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费。对基层医疗服务，可按人头付费。积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对不宜打包的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，完善医保基金总额预算办法，针对不同医疗服务特点，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，大力支持医联体建设。

（二）提高医保统筹层次

按照省医保局部署安排，配合推进基本医疗保险省级统筹。与基本医疗保险统筹层次相协调，稳步提高医疗救助统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，在巩固城乡居民基本医疗保险市级统筹的基础上，2021年做实职工基本医疗保险市级统筹，提升基金抗风险能力。

（三）完善集中带量采购

推进医保与医药企业直接结算，完善集中采购价格与医保支付标准协同机制，实现依托省级药品器械集中采购平台在线结算全覆盖。严格执行全省统一的药品和医用耗材挂网采购规则，依托全国统一的医保信息平台和省药品器械集中采购平台，实现全市所有公立医疗机构在省级平台采购全部所需药品和医用耗材。常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。完善集中采购配套政策，落实药品、医用耗材集中带量采购医保基金结余留用政策，健全对医疗机构、参保人激励约束机制，促进中选产品优先、合理使用。按照“招采合一、量价挂钩”的原则，推动集中带量采购工作常态化、制度化开展，落实国家和我省组织药品和医用耗材集中采购中标结果，有序做好签约、续约工作，降低企业交易成本，挤压价格虚高水分。

（四）优化医疗服务价格

完善医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估，及时稳妥有序调整。加强公立医疗机构价格监测评估考核，充分发挥大数据和信息化的支撑作用。按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。到2025年，建立符合分类管理、多方参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，充分发挥价格杠杆功能。

（五）推进集中采购联动

以深化京津冀药品、医用耗材联合采购合作为基础，坚持“政府组织、联盟采购、平台操作”的方向，不断拓展联盟范围，探索联合采购方式，扩大联合采购品种，加强价格信息联动，健全区域性联盟采购机制，进一步降低群众医疗负担。

（六）支持商业健康保险

鼓励商业保险机构加强健康保险产品创新，丰富保险产品供给，发挥商业保险在健康保障领域的作用，提升商业保险对社会保险的补充保障作用。加强市场行为监管，规范商业保险承办大病保险业务，充分运用信息化手段提升商业健康保险参保理赔的便利性。

专题7 基本医疗保险统筹层次提升工程

1.指导各县（市、区）按照统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统“六统一”要求，执行沧州市职工医保市级统筹制度。待全省统一的推动职工基本医疗保险省级统筹政策和制度制定出台后，及时做好贯彻执行工作。 2.加强与财政、税务部门信息系统对接，做好数据推送，实现信息共享和业务协同。2021年底前，做实职工基本医疗保险市级统筹，实现医保基金统收统支。 3.按照省医保局部署安排，落实执行全省统一的医疗保障政策和经办服务标准。按省医保局部署要求，推进基本医疗保险省级统筹。

十一、做好重大战略落实工作

（一）积极落实服务京津冀一体化

按照《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，深入推进京津冀医保定点互认机制，有序扩大京津优质医疗资源纳入我市医保定点范围，积极推动将我市部分定点医疗机构纳入京津两地医保定点范围，打造协同联动、高效便捷的京津冀医保服务圈，为三地参保群众养老、就医提供便利。根据医保基金承受能力，在省医保局的指导下，规范开展区域性医疗保障合作。  

（二）全面对接乡村振兴战略实施

优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能。充分发挥防贫监测系统功能，加强高额医疗费用支出预警监测，健全完善依申请救助机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

专题8  区域医疗保障协同发展工程

1.积极推进京津冀医保定点互认，取消我市参保群众京津两地异地就医患者增付、报销比例降低等政策，减轻群众异地就医医疗费用负担。 2.加强京津冀异地就医联合监管，建立医保基金协同监管机制，开展联动执法，推行执法检查结果互认。 3.在省医保局的指导下，根据医保基金承受能力，规范开展区域性医疗保障合作，探索建立异地就医定点互认、联合监管等机制。

十二、巩固医保信息化建设支撑

（一）积极推动国家统一医疗保障信息平台落地应用

按照省医保局信息化工作总体部署，加快推动国家统一医保信息平台在全市的落地应用工作，实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化工作目标。充分利用系统功能，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，为参保对象提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化服务。

（二）全面提升医保数据综合治理能力

精准分析参保结构、用药结构、健康结构等数据，在确保参保人信息安全的前提下，与医疗机构、药品生产企业、医疗健康机构实现信息共享，促进卫生健康产业发展。在医保数据省级集中框架下，按照省医保局信息化建设规划要求，实现全省医保数据交互管理，充分运用医疗保障大数据，为政策制定、待遇调整、筹资标准、支付比例等决策提供数据支撑。有序推动医保数据共享，建立健全数据共享机制，构建横向与政务部门、纵向与各级医保部门的信息共享通道，推动医保数据依法依规有序共享，实现跨地区、跨业务、跨部门业务协同。  

（三）全力保障医保信息系统数据安全

全面落实网络安全责任制，加强医疗保障信息系统数据安全，完善网络安全责任体系。制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，加强参保信息数据管理，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（四）深入推进医保电子凭证广泛应用

扩大医保电子凭证应用场景，确保所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，支持参保患者使用医保电子凭证获取预约挂号、医保结算、移动支付、就诊取药、查阅报告等全流程就医服务，进一步改善参保群众的医保就医体验，提升服务满意度。

 

 

 

 

专题9  智慧医保建设工程

1.加快全国统一医保信息平台在全市的落地应用，加强系统运维管理，确保系统平稳运行。 2.强力推进医保电子凭证推广应用，拓展应用场景，提高激活数量，推动医保电子凭证实现预约挂号、医保结算、移动支付、就诊取药、报告查阅等全流程就医服务。 3.在医保数据省级集中框架下，按照省医保局信息化建设规划要求，横向构建与政务部门、纵向与各级医保部门的信息共享渠道，逐步推动医保公共数据资源和服务资源开发共享，实现信息共享和业务协同。 4.全面提升医疗保障信息平台网络安全防护水平，开展网络安全等级保护测评，防范和化解网络安全风险隐患。

 

十三、巩固医疗保障法治引领支撑

（一）强化规范性文件和清单管理

严格执行沧州市医疗保障领域规范性文件管理规定，完善规范性文件制定程序，落实合法性审查制度，加强监督管理，防止违法文件出台。落实规范性文件评估制度要求，及时梳理规范性文件，组织评估清理，解决不适应、不协调问题，保障政令统一和依法行政。全面实施清单管理制度，通过权责清单明确法无授权不可为、法定职责必须为。对权力清单、执法清单、责任清单实行动态管理，及时向社会进行发布，加大医疗保障行政执法透明度，提升行政执法水平。

（二）全面规范医保行政执法行为

严格执行全省统一的医疗保障行政处罚裁量基准，规范市、县两级医疗保障执法部门依法行使行政处罚裁量权，保护自然人、法人和其他组织的合法权益。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，公开执法职责、执法依据、执法标准、执法程序、监督途径、执法结果，提高医疗保障行政执法规范化水平。强化行政诉讼判决和行政复议决定的执行，纠正违法或不当行政行为。

（三）深入开展医疗保障普法宣传

按照“谁执法谁普法”的要求，严格落实普法责任制，持续推进普法责任制与业务工作有机融合，不断创新医疗保障法治宣传教育理念、宣传教育形式，营造良好的法治氛围。落实领导干部学法制度，加强基层执法人员培训，努力提升法治素养。

专题10  法治医保建设工程

1.系统梳理涉及医疗保障领域行政规范性文件，结合医疗保障工作实际，研究提出归并实施、废止或修订等意见，加快形成新的集成高效的医疗保障规范性文件体系，为全市医疗保障事业高质量发展提供有效支撑。 2.全面落实行政执法三项制度，规范行政执法自由裁量权，提高行政执法透明度和公平度，提升医疗保障行政执法规范化水平。做好行政执法公示，确保行政执法信息依法及时公示。行政处罚决定书全文公示率达到100%。 3.组织开展医疗保障行政处罚案卷评查，提高全系统行政处罚案卷的质量。

 

十四、规划落实保障措施

（一）坚持党的领导

坚持党对医疗保障规划工作的全面领导，压紧压实各县（市、区）医保部门主体责任，通过深入落实沧州市首部医疗保障发展五年规划，提高医保工作适应新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的能力和水平，在医疗保障制度改革、多层次医疗保障体系建设和医保服务满意度提升等多个方面，实现治理体系、治理能力的现代化。

（二）加强督导落实

优化完善规划实施过程管理，按节点定期组织开展期中评估工作，研究新情况、解决新问题，进一步提升规划对“十四五”时期全市医疗保障事业发展的指导意义与引领作用。督促各县（市、区）医疗保障部门，根据本规划、结合自身实际为当地未来五年的医疗保障发展制定规划，同时做好与年度工作计划的衔接。

（三）强化舆论宣传

通过网站、报刊、广播、电视、网络和新媒体等多种媒体传播方式，做好医疗保障“十四五”规划和医保基本政策的宣传解读工作，积极正确引导社会关注、回应社会关切，为规划的全面落地实施营造“人人关心医保，人人支持医保”良好的社会氛围。